O ligamento cruzado anterior (LCA) é o mais frequentemente lesionado do joelho e, por tal razão, acompanharmos habitualmente pela mídia, notícias de algum atleta famoso que sofreu com sua ruptura. Como no Brasil o esporte mais praticado é o futebol, em quase todo círculo de amigos haverá alguém que já experimentou esse tipo de lesão.
A importância do LCA é atribuída à sua função de principal estabilizador anterior da tíbia, e sua deficiência (rotura) ocasionará algum grau de instabilidade do joelho predispondo a degeneração articular precose (artrose).
Logo, a cirurgia de reconstrução do LCA devolveria a estabilidade perdida ao joelho, devolvendo a funcionalidade plena e ainda impedindo a artrose futura, nosso maior temor.
O que está acontecendo?
Trabalhos de elevado nível de confiabilidade, nos mostraram que a longo prazo (após 10 anos de cirurgia de reconstrução ligamentar), não conseguimos prevenir a artrose dos pacientes que operamos, mesmo com técnicas por nós ditas perfeitas.
Com o aprimoramento das técnicas de reabilitação, cada vez mais trabalhos passaram a mostrar que grupos de pacientes não operados foram capazes de alcançar os mesmos níveis funcionais dos pacientes operados, viver e praticar esportes sem queixas de instabilidade e ainda desenvolver menos artrose.
Uma década atrás, Kessler avaliou mais de uma centena de pacientes com perfis semelhantes que sofreram lesão isolada do LCA, quase todos praticantes de esportes de alto risco (esqui, futebol, voleibol e handebol), dividindo-os em 2 grupos: um tratado com cirurgia e outro tratado com reabilitação apenas. Após 11 anos de acompanhamento, ambos os grupos possuíam níveis esportivos semelhantes e o grupo submetido à cirurgia apresentou quase o dobro de artrose em comparação ao não operado.
Em 2012, fazendo uma revisão de toda a literatura, Delincé foi categórico em afirmar que “a reconstrução do LCA não reduz a incidência de artrose nem garante o retorno ao esporte” e que “o objetivo principal da cirurgia é melhorar a estabilidade do joelho, que também pode ser melhorada, entretanto, com uma correta reabilitação neuromuscular em alguns pacientes.”
Mesmo com todas as evidências, dois aspectos ainda inspiravam muitas dúvidas: o risco de lesão secundária dos meniscos quando não era realizada a cirurgia (demonstrado em alguns estudos) e a indicação quando os pacientes eram atletas de elite.
Na tentativa de saná-las, foi publicado neste ano de 2018 um trabalho que pode mudar paradigmas: Twenty-year Follow-up Study Comparing Operative Versus Nonoperative Treatment of Anterior Cruciate Ligament Ruptures in High-level Athletes.
Nele, foram comparados o tratamento com ou sem cirurgia para ruptura do LCA apenas em atletas de alto nível, avaliando os resultados após 20 anos de acompanhamento.
Qual a conclusão? Nenhuma diferença significativa ocorreu entre os grupos em relação à incidência de artrose, nível funcional ou lesão dos meniscos. Ou seja, mesmo em atletas de alto nível, não há evidência óbvia que justifique o tratamento cirúrgico como superior ao não-cirúrgico.
CONCLUSÕES:
Como análise final, não se deve concluir após a leitura deste texto que a reconstrução do LCA deve ser abandonada; trata-se de um procedimento com elevada taxa de sucesso imediato e satisfação do paciente em curto prazo.
O que os dados aqui descritos mostram é que, independente do tratamento instituído, um joelho que sofre uma lesão do LCA (assim como lesões dos meniscos ou cartilagem) possui um risco muito aumentado de evolução para artrose no futuro. Logo, o foco deve ser um só: PREVENÇÃO DA ARTROSE!
Adicionalmente, que não existe um tratamento mandatório para rupturas do LCA, como foi pregado por anos por diversos ortopedistas. Muito pelo contrário, assim como todo tratamento ambulatorial, este deve ser individualizado, personalizado, discutido amplamente com o paciente, para que este tenha condições de participar da decisão e contribuir para o sucesso final.
Vale ressaltar que, como estamos falando de estudos com avaliações de médio e longo prazo (superior a 10 anos), estes não levaram em conta as técnicas mais modernas de tratamento: tanto as cirurgias como a reabilitação evoluíram sobremaneira nos últimos anos, o que pode trazer resultados gerais mais satisfatórios no futuro.
Mais ainda, não há como se falar em tratamento não-cirúrgico nos próximos anos sem comentarmos sobre o uso da Medicina Regenerativa, que certamente elevará as taxas de sucesso dos tratamentos e, porventura, extinguirá muitas das cirurgias como conhecemos hoje.
Para exemplificar, Centeno publicou em 2015 um estudo utilizando protocolo com aplicação de concentrado de aspirado de medula óssea (BMAC) e plasma rico em plaquetas (PRP) para tratar lesões do LCA; seus resultados mostraram grande melhora funcional dos pacientes e do aspecto ligamentar do LCA na imagem de ressonância magnética, adquirindo características de ligamento sadio (inferindo cicatrização).
Ainda seguindo a linha da Medicina Regenerativa, trabalho muito recente publicado neste ano de 2018, coordenado por Peter Angele, avaliou lesões parciais do LCA e encontrou resultados muito impressionantes. No seu estudo, os pacientes com as lesões descritas acima foram submetidos a micro-perfurações ósseas na origem do ligamento (esta técnica estimula a migração de células de medula óssea, incluindo células-tronco) e infiltração de plasma rico em plaquetas (PRP) no ligamento rompido. Quase 90% dos pacientes não tiveram falha do seu tratamento! Todos eles, após 2 anos, apresentavam joelhos estáveis em todos os testes executados. Além disto, 72% retomaram suas atividades esportivas e este retorno ocorreu em um prazo muito mais curto (abaixo de 5 meses) que o de pacientes submetidos à cirurgia de reconstrução do LCA.
Enfim, o recado que fica é: muitos conceitos dentro da Medicina estão mudando e mudarão em ritmo acelerado nos próximos anos, estar sempre estudando e manter-se atualizado é fundamental para oferecer o melhor aos pacientes!
O nosso papel como profissionais de saúde não é o de impor tratamentos aos pacientes, e sim o de, como obrigação moral e ética, ofertar aos nossos pacientes e disseminar ao público informações de qualidade para que as melhores decisões sejam tomadas por cada um.